是为抢救生命而损害健康，还是其他？
【案情概况】
毛先生和毛女士是从江西省来沪的年轻夫妇，他们靠在本市某工地打工维持生计。2002年12月31日，毛女士在上海市ÍÍ医院分娩产下双胞胎儿子，对于毛氏夫妇来讲，这真是喜从天降，可是由于早产了近4个月，一对儿子是“极低出生体重儿”，分别重1205g和1215g，加起来还不到一个正常新生儿的体重标准。出生后，婴儿又出现呼吸暂停等危急症状，经常屏气、面色青紫，体温也低，面临生命之虞。对此，医院立即将两个婴儿转入儿科病房，置于暖箱内，对其进行了抗炎和吸氧等治疗，婴儿开始时情况一直比较危险，除了经常屏气外，还先后患过新生儿肺炎、贫血、胎粪排泄延迟、代谢性酸中毒、喂养不耐受、异常体重下降等，弱小的生命徘徊在死亡边缘，医院对这些病症都进行了及时处理，使两个婴儿最后都转危为安。在此期间，作为主要的医疗措施之一，婴儿一直间断地吸氧，先后变换了几种吸氧方式。两个婴儿共住院3个月，直到出院前几天才从暖箱中转移到暖床上，出院时，两个婴儿体重已经长到2500g多，虽然还是很小，但是毕竟过了一道道的难关。为了这两个婴儿，毛氏夫妻花光了全部的积蓄，但是看到两个可爱的婴儿，所有忧愁烦恼都被抛在了脑后。
出院时，医院要求婴儿3个月后到五官科医院检查眼底情况。婴儿刚刚到家时，夫妻俩发现婴儿的眼睛有点不对头，觉得他们两眼发直好象看不见东西似的，但是，由于婴儿一天里大部分时间都是睡觉，而且，夫妻俩文化程度不高，也没有太多注意，以为新生儿都是这样的。时间过的很快，到了3个月时，他们带着婴儿到五官科医院检查，检查结果对毛氏夫妇来讲，犹如晴天霹雳，医院告知：两个婴儿都患新生儿吸氧综合征，双眼全盲。而且，医生还告诉他们，以当今医疗水平，孩子的病情已经没有办法治疗，就是说，这两个孩子注定一辈子都要生活在黑暗中了。一下子夫妻俩觉得天塌了一样，心里一点准备都没有，他们搞不清楚，在一个正规的医院治了那么长的时间，最后两个婴儿眼睛怎么全都瞎了？一对儿子以后的一生怎么办？他们怎么来养这两个残疾人？夫妻俩承受了巨大的压力。经过咨询他们认为：孩子的眼睛是医院给吸氧弄瞎的。于是，他们把医院告上了法庭。
2003年10月，静安区人民法院在受理该案后，首先委托对该案进行医疗事故技术鉴定。2004年4月19日，医疗事故技术鉴定书结论为：毛氏夫妇两婴儿与上海市ÍÍ医院之间的医疗纠纷不属于医疗事故。这意味着医院不负有赔偿责任。在此期间由于两婴儿的病情还处在发展阶段，眼睛疼痛，经常哭闹，夫妻两个心如刀绞，一想到未来的日子，更是孤独无望，毛先生郁闷无处发泄，一气之下曾经想把两个孩子扔了。这时，他们委托的律师提议申请司法鉴定。2004年6月22日，静安区人民法院委托上海市司法鉴定中心对该案进行司法鉴定，市司法鉴定中心受理了此案。经过充分的准备，2004年7月1日由上海市人身伤害司法鉴定专家委员会组成的专家组对此案召开了司法鉴定会。鉴定会上患方认为：上海市ÍÍ医院给婴儿高浓度吸氧，对婴儿眼睛有损害，医院没有告诉家属这种后果，而且也没有去积极预防，存在过错，是医院的过错造成了婴儿的双目失明。医方认为：两婴儿住院期间有反复紫绀、屏气、呼吸暂停，有用氧指征；在用氧期间院方对血氧饱和度、动脉血氧分压进行了严格的监测，以防高氧血症的出现，不存在过错。最后专家组根据病史资料、影像学资料、毛氏夫妇和上海市ÍÍ医院的陈述，综合分析认为：上海市ÍÍ医院在对两婴儿的治疗过程中存在过错，该过错与两婴儿目前双目失明之间存在间接因果关系。目前被鉴定人两婴儿双眼视力均属盲目五级，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，构成Ⅱ级伤残。住院期间可酌情给予营养，需长期部分护理依赖。
【鉴定文书】
上海市人身伤害司法鉴定专家委员会
鉴 定 书
沪司鉴医字[2004]12号
委托单位：上海市静安区人民法院
委托时间：2004年6月22日
案 由：人身损害赔偿
鉴定要求：1、上海市ÍÍ医院对毛Í的诊疗行为有无过错；如有过错，则该过错与毛Í双目失明之间有无因果关系。
2、如有因果关系，则评定毛Í的伤残等级及营养、护理期限。
被鉴定人：毛Í，男，2002年ÍÍ月ÍÍ日出生，住上海市松江区ÍÍ路ÍÍ苑ÍÍ号ÍÍ室。
送检材料：委托书1份；卷宗1册；住院病史原件1册、复印件1册；门急诊病史1份；CT片1张。
鉴定日期：2004年7月1日
鉴定地点：上海市司法鉴定中心
案情摘要
根据送检材料：2002年12月31日下午，被鉴定人毛Í之母毛ÍÍ因G3P2，孕28＋2周于上海市ÍÍ医院顺产娩出毛Í。之后，毛Í因“早产儿、呼吸暂停”被转入该院儿科病房，置于暖箱中，经吸氧、抗感染等治疗后于2003年3月31日出院。2003年6月5日毛Í被送至本市复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊，主诉“双眼看不见”。超声波检查示：双眼视网膜全脱。CT示：双眼球后半部密度增高病变，新生儿吸氧综合症。2003年10月17日，毛Í之母毛ÍÍ以上海市ÍÍ医院对毛Í的治疗中存在过错，导致其双目失明，终生残疾为由起诉至静安区人民法院。2004年4月19日，上海市ÍÍ区医学会沪Í医鉴[2004]005号医疗事故技术鉴定书结论为：不属于医疗事故。毛ÍÍ对上述鉴定结论有异议。现上海市静安区人民法院委托本中心对本案进行司法鉴定。
病史摘要
一、上海市ÍÍ医院毛Í（小儿子）住院病史（2002年12月31日至2003年3月31日，住院号：ÍÍÍÍ）摘抄：
2002年12月31日:2小时龄，因“孕周小，体重低”入院，单卵双胎之小男，出生体重1215克，Apgar评分为8'，无窒息抢救史，羊水混血性，胎盘、脐带均无特殊，母产前1小时余破膜。予置暖箱，头罩用氧，无青紫、呻吟，有呕吐。双眼无凝视。查体：早产儿貌，哭声稍低，肤红，心率124次/分，呼吸56次/分，两肺呼吸音偏低。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。诊断：早产儿（极低出生体重儿），原发性呼吸暂停。医嘱：早产儿护理常规，Ⅰ级护理，置暖箱，头罩用氧，心率、氧饱和度监护。19:15：暖箱中，头罩用氧下Sa0295％以上，无屏气、青紫，无呻吟。呼吸平稳。R46次/分。两肺听诊呼吸音偏低，心率139次/分，心音有力，律齐。放射科急诊摄片，自读片示“两肺扩张可”。19:30予气管插管道内注入固尔苏180mg，予以加压用氧近5分钟后拔管。23:50：有屏气发生，需刺激后缓解，无呻吟、气促，无呕吐、腹胀。血气分析示：PH－7.360，PCO245.1mmHg，PO269.7 mmHg,BE－1.0mmol/L。屏气原因考虑与早产儿和呼吸中枢发育不完善有关，予氨茶碱对症处理。
2003年1月1日：暖箱中，头罩用氧下有屏气发生，刺激后缓解。反应好，哭声响，肤红，呼吸平稳。查血白细胞19.6×109/L，红细胞4.84×1012/L，血红蛋白196克/L，红细胞比积49.9％。
1月4日：头罩用氧下有屏气发生，刺激后缓解。昨血气分析PH7.283、BE0.8mmol/L、PCO237.9mmHg、PO255mmHg、血钙1.9mmol/L。
1月17日：漏斗用氧下仍有屏气发生，伴氧饱和度下降，屏气频繁。14:00：即时屏气发作，氧饱和度直线下跌，托背无效，给气管插管，加压用氧后，肤色改善。血气分析示：PH7.251、BE-7.9mmol/L、PCO270.6mmHg、PO248.6mmHg。
1月20日：目前SaO2维持在98％以上，自主呼吸较多。
1月21日血气分析示：PH7.319，PCO246.2mmHg，PO256.1mmHg，BE－3.2mmol/L。
1月22日：插入呼吸次数改为3次/分，自主呼吸43次/分，经皮SaO2维持在95％以上，拔管撤机，置暖箱中，头罩用氧，反应可。血气分析： PH7.259，PCO257.8mmHg，PO293.7mmHg，BE－3.4mmol/L。
1月29日血气分析：PH7.359，PCO253.9mmHg，PO274.4mmHg，BE2.8mmol/L。
1月30日超声检查提示：左侧脑室后角回声紊乱区为陈旧性出血可能，请随访。
2月10日：查血气分析示PH7.251，PCO2 49.5mmHg，PO277.4mmHg，BE-6.0mmol/L。今改漏斗用氧。
2月27日：暖箱中，反应好，哭声响，前囟平，呼吸平稳，两肺听诊无特殊。
3月6日超声检查示：右侧侧脑室略增宽。
3月11日X线报告示：间质性肺炎，骨质缺钙可能。
3月12日9:30：即刻患儿呼吸骤停，经皮氧饱和度下降至25％，心率下降至65次/分，立即气管插管，加压用氧10分钟。现小儿呼吸较平稳，经皮氧饱和度正常范围，肤红，心肺听诊无特殊。
3月15日：暖箱中，漏斗用氧，氧饱和度95％左右，喂养好，无吐，无奶后屏气及青紫。血气分析示PH7.341，PCO2 48.5mmHg，PO249.3mmHg。
3月18日 ：暖箱中，停氧后无屏气青紫。X线报告示：间质性肺炎较前好转。
3月31日：暖床上，反应可，哭声响，呼吸平稳，心肺听诊无特殊，四肢活动可，予以出院。出院诊断：呼吸暂停，早产儿，新生儿肺炎，代谢性酸中毒，早产儿贫血，喂养不耐受，异常体重下降，胎粪排泄延迟。建议：出院后五官科医院眼科随访。
用氧情况
| 头罩用氧 | 2002年12月31日至2003年1月13日 2003年1月22日至2003年2月10日 2003年3月12日至2003年3月13日 |
|---|---|
| 呼吸机 | 2003年1月17日至2003年1月20日（呼吸机IPPV） 2003年1月20日至2003年1月22日（呼吸机SIMV） |
| 漏斗用氧 | 2003年1月13日至2003年1月17日 2003年2月10日至2003年2月17日 2003年2月17日至2003年2月26日（奶后15分钟） 2003年3月11日至2003年3月12日 2003年3月13日至2003年3月18日 |
二、2003年6月5日复旦大学附属耳鼻喉科医院毛Í门急诊病史（NO: ÍÍÍÍ）摘抄：主诉双眼看不见。超声诊断报告单（超声号：ÍÍÍÍ）提示：双网脱，网膜下沉，占位不能完全排除。放射科摄片报告（CT号：ÍÍÍÍ）意见：双眼球后部密度增高病变，新生儿吸氧综合症。
鉴定会陈述
本次鉴定会医患双方到会陈述：
患方认为：上海市ÍÍ医院在对毛Í予以长期高浓度吸氧时，未对血氧饱和度、血氧分压进行合理的控制；未对毛Í进行早期必要的眼底检查，以预防晶体后纤维增生症的发生；未向毛Í家属告知吸氧过多有导致双目失明的风险；未能及时诊断和治疗毛Í的双目失明。存在过错。
医方认为：毛Í住院期间有反复紫绀、屏气、呼吸暂停，有用氧指征；在用氧期间院方对血氧饱和度、动脉血氧分压进行了严格的监测，以防高氧血症的出现。不存在过错。
检查所见
被鉴定人毛Í神清。查体：头围46cm，胸围48cm，体重10Kg。双眼无注视点，左角膜混浊，双虹膜萎缩，瞳孔略大，欠整圆，瞳孔领可见灰白色混浊。右眼、左眼均不能窥入眼底。
专家阅片
2003年6月5日五官科医院眼眶横断面CT平扫片1张（片号ÍÍÍÍ）示：双侧眼球对称性偏大，眼球后部有大片均质软组织增生，右侧超过眼球过半容积，左侧病变小于一半，所见符合未成熟视网膜病晚期改变。
分析说明
根据送检材料、影像学资料及医患双方陈述，经专家组讨论分析认为：
1、被鉴定人毛Í系早产儿，极低出生体重儿，出生后六月许发现其双眼视力障碍，超声检查提示双眼视网膜脱离。根据其病史特点及检查结果，符合早产儿视网膜病变。
2、被鉴定人毛Í系早产儿，极低出生体重儿，具有发生早产儿视网膜病变的病理基础。其在住院期间有频繁呼吸暂停等缺氧表现，故用氧指征明确。院方在给氧过程中对血氧浓度等指标进行了必要的监测，符合医疗常规。
3、上海市ÍÍ医院在毛Í住院期间（出生后4－6周）未行眼科检查，违反诊疗常规，存在过错；该过错与患儿目前双目失明之间存在间接因果关系。
4、被鉴定人毛Í目前双眼视力均属盲目五级，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667－2002）4.2.2 c)之规定，构成Ⅱ级伤残。住院期间可酌情给予营养，需长期部分护理依赖。
结 论
上海市ÍÍ医院在对毛Í的治疗过程中存在过错，该过错与其目前双目失明之间存在间接因果关系。目前被鉴定人毛Í双眼视力均属盲目五级，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，均构成Ⅱ级伤残。住院期间可酌情给予营养，需长期部分护理依赖。
【专家评析】
随着我国的围产医学技术的进步，部分发达地区的早产儿、低体重新生儿的抢救存活率不断提高，许多在原有医疗条件下难以存活的早产儿、低体重新生儿得以存活。但是，一些由于早产儿、低体重新生儿器官发育不全和医疗救治措施的干扰，引起了早产儿视网膜病变等问题也逐渐暴露出来。据世界卫生组织统计，早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因。
早产儿视网膜病变是小儿致盲的主要眼疾，发生的原因是多方面的。但主要与早产儿视网膜血管发育不成熟有密切关系，虽然用氧是抢救生命的重要措施，但长期、高浓度的用氧可以造成视网膜新生血管的出现，组织过度增生，牵引视网膜，形成视网膜脱离等，最终失明。因此，不恰当的用氧被认为是致病的常见原因。另外，胎龄、体重愈小，发病率愈高。早产儿视网膜病变最早出现在矫正胎龄（即孕周+出生后周数）32周，阈值病变大约出现在矫正胎龄37周，因此，早期筛查和治疗可能或可以阻止病变的发展。
下面我们来看一下本案的特点，根据送检病史及医患双方的陈述，可得出如下分析意见：
一、患者系早产儿、极低体重儿，孕周28周，出生时体重分别为1205g和1215g，出生后抢救生命无疑是医患双方的愿望和责任，并对此进行了不懈的努力，最终挽救了生命。但在出生后六个月发现双眼视力障碍。经超声波检查提示双眼视网膜脱离，CT平扫检查：双眼球对称性偏大，眼球后部有大片均质软组织增生。根据病史特点及检查结果，符合早产儿视网膜病变。
二、关于用氧问题：患儿在住院期间出现频繁的呼吸暂停、缺氧和代谢性酸中毒等情况，医方给予氧疗和呼吸支持方式有用氧指征，并在给氧过程中对血氧浓度等指征进行了必要的监测，符合医疗常规。
三、早产儿视网膜病变发生的时间及诊治关系：由于早产儿视网膜病变极易发生在胎龄<32周，体重低于2000g，因此，加强对这部分患儿的筛查及相应的治疗至关重要。上海市卫生局编著的眼科诊疗常规对早产儿视网膜病变规定了出生后4—6周进行检查，恰恰这段时间患儿在住院的阶段，由于院方忽略这一诊疗常规的具体规定，使患儿丧失早期干预、治疗的时机，存在过错。因此，专家们认为：该过错与患儿双目失明之间存在间接因果关系。
从本案例的鉴定，我们应对早产儿致盲问题予以充分重视，根据有关资料我国目前早产儿视网膜病变发病特点相当于世界中等收入国家，为此卫生部近期出台的早产儿视网膜病变筛查标准是：1、对出生体重<2000g的早产儿和低体重儿开始进行眼底病变筛查、随诊直至周边视网膜血管化。2、对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大。3、首次检查应在出生后4－6周或矫正胎龄32周开始，强调检查由具有足够经验和相关知识的眼科医生进行。
随着医学技术的进步，对于具备抢救早产儿、极低体重儿的科室或部门，应配备相应的眼科医师，以便对早产儿视网膜病变进行早期筛查并进行治疗，以防止早产儿视网膜病变引起失明。
随着对疾病的分类细化，对于可能出现跨科的疾病，经治医师应充分熟悉其诊疗常规，防止因跨科疾病而贻误治疗。本案的关键之处就是儿科医师没有了解到眼科的诊疗常规，在规定的时间范围，请眼科医师会诊，使得患儿丧失早期检查及可能治疗的机会。
